10月19日，国家医疗保障局办公室颁发了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《试点工作方案》）。

下面提炼《试点工作方案》中的重点内容及对医药行业的影响：

1、试点范围扩大

2019年5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，正式公布了30个试点城市名单，分别为：

本次试点范围不再局限于之前的30个试点城市，以地级市统筹区为单位，凡是符合以下条件的，皆可以作为试点城市：

①当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作；

②试点工作对辖区内医疗机构全覆盖；

③医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；

④试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡；

⑤医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

2、四大重点实施内容

①实行区域总额预算管理。

不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

②实现住院病例全覆盖。

国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。

③制定配套的结算方式。

试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金(原则上为一个月)，并在周期内按点数法结算。

④打造数据中心。

在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。

3、DRG支付对推动分级诊疗的意义

①医保住院基金按照实际点数付费。这意味着结算时按照实际就诊患者数乘以支付标准，如果患者往县级医院转移，医保基金份额就跟着患者转移。

这对县级医院是大大的利好，总额控制的天花板终于有望拿掉。同时，对于试点统筹区内的医疗机构而言，也是大大的挑战——患者流失，医保基金也会随之减少，竞争压力加大了。

②不同级别医院之间的成本系数。这次试点政策提出基层具备诊治能力的病种，将会“同病同价”。从县域上转至省级和地市医院就诊的患者，也有了“超支不付”的支付标准，解决了过去异地就医就诊患者费用缺乏管控的难题，对于推行按人头预付的医共体非常有利。

③费率。若当地患者数量和疾病严重程度增加，医疗费用增幅超过了医保基金增幅，医保支付给医院的支付费率就会下降的，为了避免这种情况出现，就要发挥基层医疗健康预防、慢病管理和大病康复功能。如果出现费率下降，县级医院医疗成本较低的优势就体现出来，紧密型县域医共体的作用也能充分发挥。

4、实施时间更加明确：

报名阶段：2020年10月中旬前，试点城市形成申请报告报送到国家医保局。

准备阶段：2020年10月底前，国家医保局评估并确定试点城市名单，初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准；2020年10-11月，试点城市开展国家试点技术规范培训。

付费阶段：2020年12月，各试点城市做好付费技术准备工作；2021年3月起，根据情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

附：

国家医疗保障局办公室关于印发区域

点数法总额预算和按病种分值付费

试点工作方案的通知

医保办发〔2020〕45号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，我局制定了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(以下简称《试点工作方案》)。现将《试点工作方案》印发给你们，请按照要求组织试点城市申报材料，于10月20日之前报送我局医药管理司。

附件：区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案

国家医疗保障局办公室

2020年10月14日

附件：

区域点数法总额预算和按病种分值付费

试点工作方案

为落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，制定本方案。

一、总体要求

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平。

(二)基本原则。

坚持以人民为中心，把点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

(三)试点目标。

用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。

二、试点范围和要求

以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件：当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作;试点工作对辖区内医疗机构全覆盖;医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点;试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

三、组织管理

国家医保局负责制定试点工作方案，提出试点城市选择和监测评估标准，完善协商谈判机制并指导各地开展试点工作。

省级医保部门负责试点城市的遴选、认定、培训、指导及考核等工作。

首都医科大学国家医疗保障研究院受国家医保局委托，组织专家成立技术指导组，协助我局制定按病种分值付费技术规范、分组方案和管理办法，为各地医保部门开展试点工作提供技术支持。

四、试点内容

(一)实行区域总额预算管理。

统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

(二)实现住院病例全覆盖。